*组织机构代码（*营业执照号码）

*法人代表人姓名

*联系人姓名

*通信地址

*邮政编码

*联系电话

*受理机关

*申请时间

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*所需政府信息描述

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????????????????????????????????本人承诺所填写内容真实有效。

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????????????????????????申请人签名或盖章：

*所需政府信息用途

?类型：?□生产 □生活 □科研 □查验自身相关信息 □其他

?具体用途：

所需信息载体（单选）

□纸质　　??□其他　　　　　　

获取信息方式（单选）

□自行领取??□邮寄????□阅看???□其他